收发货人（18位统一社会信用代码）

北京XXXX贸易有限公司

出口口岸

北京海关

出口日期

20160401

申报日期

20160329

生产销售单位（18位社会信用代码）

内蒙古XXXX生物科技有限公司

运输方式

空运

运输工具名称

提运单号

020-25102618

申报单位  91110113670558003P

北京飞捷腾达货运代理有限公司

监管方式 0110

一般贸易

征免性质 101

一般征税

备案号

贸易国（地区）142

中国

运抵国（地区）502

美国

指运港 3166

纽约

境内货源地15909

内蒙古其他

许可证号

成交方式

CIF

运费

3550USD

保费

75USD

杂费

合同协议号

FJTD-2016BJ001

件数

40

包装种类

桶装

毛重（公斤）

1150

净重（公斤）

1000

集装箱号

随附单证

B

标记唛码及备注

随附单证号：

项号  商品编号  商品名称、规格型号    数量及单位最终目的国（地区）     单价总价     币制   征免

1. 1302199099      苹果提取物200千克        美国          45         9000   美元   照章

制作或保存方法：粉末；加工工艺：提纯、烘干；品牌：无

2. 2102200000     螺旋藻粉200千克        美国          8.2       1640    美元   照章

是否活性酵母：否；是否已死的单细胞微生物：是；包装规格：25KG/桶；品牌：无

3. 2932999099      越橘多酚          25千克         美国           325       8125   美元   照章

成份含量：15%花青素，35%多酚，5%水分，5%灰分，40%碳水化合物；用途：减缓衰老、增强记忆

4. 2938909090      甜菊糖甙          200千克        美国          38        7600    美元   照章

成份含量：甜菊糖甙90%，其他10%；用途：补充膳食纤维；来源：甜菊干叶

5. 2932999099      西兰花提取物      75千克         美国            8.5        637.5   美元   照章

成份含量：萝卜硫素 50%、水分6%、维生素6%、类黄酮5%、碳水化合物和纤维33%；用途：增香，调味

6. 2932999099      红景天提取物      300千克        美国           23          6900     美元   照章

成份含量：红景天甙96%，水分2%，灰分2%；用途：保健品用食品添加剂

特殊关系确认：是    价格影响确认：否     支付特许权使用费确认：是

录入员录入单位

兹申明对以上内容承担如实申报、依法纳税之法律责任

海关批注及签章

报关人员                     申报单位（签章）